בחודש מאי האחרון מתו מהרעלת מזון שלושה חוסים, ועשרות נוספים חלו, במעון "בית דפנה" לאנשים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית (מש"ה) בחולון. המעון פועל במסגרת רשת "בית אקשטיין", שנמצאת בבעלות קבוצת דנאל. בעקבות האירוע ובעקבות ההחלטה לפתוח בחקירה פלילית, ירד שווי המנייה של דנאל בבורסת תל אביב בכ-20 אחוז בתוך שבועות ספורים. מעבר לשאלות המשפטיות שעומדות על הפרק בעקבות האסון, האירוע הטראגי מעורר שאלות עקרוניות לגבי משמעות החיבור בין רווחתם של מי שתלויים בתמיכת החברה הישראלית לבין רווחיו של תאגיד עסקי. בין היתר: מה הוביל לכך שחברה שנסחרת בבורסה היא הבעלים של מעון לאנשים עם מוגבלויות? האם יש קשר בין ההפרטה של שירותים לאנשים עם מוגבלויות לאסון שהתרחש? ומה צריך לעשות כדי לשמור כראוי על רווחתם של מי שמשתייכים לאוכלוסיות מוחלשות בעידן של הפרטה?

האידאולוגיה מאחורי ההפרטה

במדינת ישראל, שירותי רווחה בכלל ושירותים לאנשים עם מוגבלות בפרט סופקו מאז ומתמיד גם על ידי גורמים פרטיים הפועלים למטרת רווח (וכן על ידי עמותות שאינן פועלות למטרת רווח). עם זאת, השינוי שחל בשלושת העשורים האחרונים במפת הבעלויות על שירותי הרווחה הוא עצום.

בתחילת הדרך, מקום המדינה ועד שנות ה-80, ההפרטה בשירותים הללו היתה מוגבלת ביותר והם התרחבו בעיקר על בסיס הקמת מסגרות בבעלות ממשלתית (ובמקרים ספורים, הלאמה של מסגרות פרטיות). כך לדוגמה, בסוף שנות ה-70, למעלה מ-70 אחוז מהחוסים במעונות לאנשים עם מש"ה (שנקראו אז מעונות למפגרים, ומאוחר יותר לאנשים עם פיגור שכלי) גרו במעונות ממשלתיים.

שינוי המגמה לעבר הפרטה באמצעות מיקור חוץ החל בעקבות תוכנית הייצוב מ-1985 והמאמצים שהוביל אז משרד האוצר לקצץ בתקציבֵי הממשלה ובחוב הציבורי. המגמה החדשה התאפיינה בצמצום השירותים הממשלתיים, במטרה לצמצם את מספר העובדים המועסקים בשירות המדינה ואת העלויות ארוכות-הטווח של הפנסיה שלהם.

מגמה זו התאימה להשקפה של גורמים שונים בהנהלת משרד הרווחה, שראו בהעסקת עובדי מדינה גורם הפוגע באיכות השירותים, משום שלא ניתן היה לפטר עובדים שְחוקים שהיו מוגנים בקביעוּת, וכן בשל ההתמודדות עם ועדי עובדים שהפריעו לניהול "גמיש" של המסגרות. בעקבות זאת יזמה המדינה, בשיתוף פעולה עם רשויות מקומיות, הקמתן של עמותות שהחלו לספק שירותי רווחה תוך הימנעות מהצורך בהעסקת עובדי מדינה.

הרעיון היה שהאחריות לאספקה של השירותים צריכה להישמר בידי המדינה, ובהתאם לכך גם המימון שלהם, ההגדרה מי יהיו זכאים לקבלם וכמובן הפיקוח. אולם בד בבד הלכה והתבססה ההנחה שהדרך היעילה והנכונה ביותר לספק את השירותים עצמם היא באמצעות מיקור חוץ לגופים לא-ממשלתיים – קרי גופים פרטיים-עסקיים ועמותות – שבמסגרתם העובדים לא נהנים מהסדרי ההעסקה המקובלים במגזר הציבורי ולכן ניתן להפסיק בקלות את העסקתם.

במהלך שנות ה-90, התגבר מאוד הפער בין היקף הנזקקים לשירותי רווחה – בשל, בין היתר, הגידול הטבעי באוכלוסייה והעלייה הגדולה מחבר המדינות – לבין היקף השירותים שסופקו בפועל. שירותי הרווחה נעו שוב לעבר מגמת התרחבות כאשר משרד האוצר, בהובלת אגף תקציבים, חותר להפרטתם המלאה, ללא יוצא מן הכלל.

האוצר לא הצליח לבסוף לממש את חזונו לגבי חלק ניכר מהמעונות שפעלו בבעלות ממשלתית (וממשיכים לפעול גם היום, עבור אנשים עם מש"ה); אולם הכוח שלו מול משרד הרווחה אִפשר לו להתנות העברה של תקציבים בכך שהרחבת השירותים תיעשה באמצעות מיקור חוץ ולא על ידי גופים של משרד הרווחה. התוצאה היתה התרחבות משמעותית של שירותי הרווחה בשנים הללו וכן צמיחתם המואצת של גופים עסקיים אשר סיפקו אותם, דוגמת הרשתות בית אקשטיין ו"עלה" שהוקמו בשנות ה-80 והתעצמו מאוד בשנות ה-90.

בשנים הבאות מספר החוסים במעונות הממשלתיים הלך והצטמצם, משום שמרבית החוסים שנקלטו במערכת הופנו למוסדות הפרטיים ואילו החוסים שנותרו במעונות הממשלתיים הלכו והזדקנו. ב-2009 לדוגמה, בתחום המעונות לאנשים עם מש"ה, שהו במעונות בבעלות ממשלתית פחות מ-20 אחוז מהחוסים; למעלה מ-50 אחוז שהו במעונות פרטיים-עסקיים; והשאר במעונות שהפעילו עמותות.

במישור האידאולוגי, הרוח שעמדה מאחורי ההפרטה, גם אם לא תמיד במפורש, היתה הרוח הניאו-ליברלית של "הניהול הציבורי החדש" (new public management) – תיאוריה שביקשה לתקן את תחלואי הביורוקרטיה הציבורית במדינות המערב. לפי התיאוריה, "תחרות" ו"ניהול עסקי" הם הבסיס לשיפור שירותים ולהגברת יעילותם, משום שהם מאפשרים בחירה של ספקי השירות המתאימים ביותר ושל העובדים המתאימים ביותר, ומאפשרים תחלופה מהירה של מי שאינם עומדים בסטנדרט הרצוי. כמו בתחום העסקי, התחרות – הן בין ספקי שירות והן בין עובדים – אמורה לייצר לחץ מתמיד לשיפור מזה ולחיסכון בעלויות מזה.

אולם, היישום בפועל של ה"תחרות" בתחום שירותי הרווחה היה מוגבל, בראש ובראשונה משום שברבים משירותי הרווחה – בייחוד אלו שמהווים "בתים לחיים" שחוסים גרים בהם שנים ארוכות – עצם ההחלפה של ספקי שירות עלולה לפגוע קשות באיכות השירות, משום שהיא מערערת את היציבות החיונית בתחום הטיפול הזה. משכּך, קיים תמריץ שלילי חזק מאוד להחלפה של ספקים, ובצדק. התוצאה היתה מימוש של תיאוריית "הניהול הציבורי החדש" בעיקר בכל מה שנוגע לתנאֵי העסקה ירודים ועקיפה של כללי מינהל תקין בשם ה"גמישות הניהולית"; ופחות – או כמעט שלא – בהקשר של יעילות ושל שיפור.

הכסף הגדול בתחום הרווחה

במשך שנים, התפיסה המקובלת בקרב רבים מהעוסקים בתחום היתה שסוג הבעלות על מעונות ועל מסגרות לא משפיע באופן מובהק על איכות השירותים שהם מספקים. מחקרים שנערכו על ידי מכון ברוקדייל ואחרים לגבי תחום המעונות לאנשים עם מש"ה – תחום השירות היחיד בו נותרו מסגרות גם בבעלות ממשלתית, גם בבעלות עמותות וגם בבעלות פרטית-עסקית – לא העלו ממצאים חד-משמעיים לגבי איכות השירות במעונות מסוג זה או אחר. אולם השנים האחרונות, ובפרט האירוע הטראגי שהתרחש במעון "בית דפנה", מאתגרים תפיסה זו.

התאגידים העסקיים שנכנסו לתחום במהלך שני העשורים האחרונים, או שהרחיבו במהלכם את פעילותם, סימנו שינוי מגמה – ולא לטובה. כאמור, גופים עסקיים פעלו משך שנים רבות בתחומי הרווחה, אולם על פי רוב מדובר היה בגופים קטנים-יחסית שהתמחו במתן שירותי רווחה לאוכלוסיות ספציפיות, כגון אנשים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית. לעומת זאת, התאגידים העסקיים שהחלו לפעול בתחום לאחרונה – כמו דנאל, הבעלים של "מעון דפנה" שקודם לכן היתה חברת כוח אדם, או חברת פמי פרימיום, שהתחילה בכלל כחברה בתחום הביטוח הרפואי – מתייחדים בכך שהם לא מתמחים במתן שירותי רווחה מסוג כזה או מסוג אחר, אלא פועלים במגוון רחב של תחומים: רווחה, בריאות, סיעוד ועוד. בחישובים שערכתי ביחד עם אור דר, על סמך נתוני משרד הרווחה, נמצא כי מתוך סך הוצאות הרכש של המשרד, שעמדו ב-2019 על שבעה מיליארד שקל, חלקם של התאגידים שהמשרד קונה מהם שירותים עלה משיעור של שני אחוזים וחצי בשנת 2000 לתשעה אחוזים בשנת 2019. 

סכומי העתק הללו שמקצה הממשלה לקניית שירותי רווחה הם מקור משיכה אדיר עבור התאגידים שבנדון. ולא בכדי: לפי הדוח הכספי לשנת 2021 שפרסמה דנאל למשל, שאיננה החברה היחידה בתחום אבל היא בהחלט המובילה, הכנסותיה משירותים לאנשים עם צרכים מיוחדים היו למעלה מ-450 מיליון שקל והיוו כ-20 אחוז מכלל ההכנסות של החברה; והרווח משירותים אלו, שהגיע לקרוב ל-34 מיליון שקל באותה שנה, היווה כ-26 אחוז מכלל הרווח של החברה.

כיצד התרחשה התרחבות הפעילות של התאגידים העסקיים במתן שירותי רווחה בשני העשורים האחרונים? נראה שמרכיב אחד נוגע לאכיפה הדוקה יותר של חוק חובת מכרזים שנחקק בשנת 1992. לאחר שבמשך שנים שירותי רווחה שונים ניתנו במסגרת פטור ממכרז, בשנים האחרונות מתקיימים מכרזים רבים לשירותי רווחה, על תקציבים עצומים. גודלם של התאגידים העסקיים, המשאבים הכלכליים והמשפטיים שעומדים לרשותם, וההתמחות שלהם בהתמודדות במכרזים ממשלתיים, עשויים להעניק להם יתרון בהתמודדות על פני גופים שמתמחים באספקת שירותי רווחה ממוקדים.

מרכיב חשוב נוסף בהתרחבות מקומם של התאגידים במתן שירותי רווחה הוא רכישה של גופים עסקיים שכבר פעלו בתחום, כאשר הדוגמה המובהקת ביותר לכך היא הרכישה של קבוצת דנאל את רשת בית אקשטיין, גוף עסקי שהתמחה במתן שירותים לאנשים עם מוגבלויות ונחשב למוצלח מאוד.

חולשת המדינה מול גופים מופרטים

האם יהיה נכון לומר שהאסון שהתרחש בחולון נבע מהפרטת השירות, ובאופן ספציפי הפרטה לתאגיד עסקי? ראשית יש לציין שמקרים קשים התרחשו גם במעונות ממשלתיים. אחד המקרים היחידים שבהם מעון ממשלתי לאנשים עם מש"ה הופרט – בני ציון, ב-1992 – התרחש בעקבות קריסת מבנה. זאת ועוד, בשנת 2012 הורשעו אנשי צוות בבית החולים הממשלתי "איתנים" בהתעללות בחוסים עם אוטיזם. רוצה לומר, הלאמה או בעלות ממשלתית לא מהווה תעודת ביטוח כנגד התנהגות רשלנית או פוגענית כלפי אוכלוסיות מוחלשות. שחיקה של אנשי צוות שעובדים בתפקידי טיפול במשך שנים ארוכות, כמקובל במסגרות הממשלתיות, עלולה גם היא לפגוע באיכות הטיפול. אולם האם יהיה סביר להניח שההפרטה לתאגידים עסקיים מגבירה את הסיכון להתנהגויות בעייתיות?

מצד אחד, ברור ששיקולי הרווח שמניעים גופים עסקיים צפויים לעודד ניסיון לחסוך ככל שניתן בהוצאות ובכלל זה בעובדים ובהכשרתם, בציוד ובהשקעה באמצעים טכנולוגיים, בפיקוח שוטף, בהדרכה של העובדים וכן הלאה. יודגש בהקשר הזה שהמכרזים של משרד הרווחה בתחום הדיור למשל – אחד המרכזיים והרווחיים ביותר – הם לא על מחיר אלא על איכות, כלומר משרד הרווחה קובע תעריפים קבועים עבור דיור בהתאם לאופי המגבלות של החוסים. אבל ברור גם שהמשמעות של חיסכון בהוצאות היא רווחים גבוהים יותר. בסופו של יום, רווחיות היא השיקול המרכזי של כל תאגיד שנסחר בבורסה וצריך להציג תוצאות שוטפות מול בעלי מניות.

מצד שני, ניתן גם לטעון שדווקא לתאגיד כזה יש תמריץ חזק להימנע ככל שניתן מבעיות מהסוג הזה, שעלולות לפגוע באסטרטגיה העסקית הרחבה שלו. הגם שהתשובה היא לא חד משמעית, קיים חשש כבד בנוגע לניגוד עניינים אפשרי בין האינטרס למקסום רווח של התאגידים העסקיים לבין האינטרס הציבורי בשמירה על רווחת החוסים.

החשש הזה רק גובר לאור החולשה המבנית של המדינה מול הגופים שמספקים שירותים מופרטים. הגורם הראשון לחולשה נובע ממאפייניו של תחום הטיפול באנשים עם מוגבלויות, ובעיקר מסגרות הדיור שמהוות "בתים לחיים" – תחומי שירות שקשה מאוד, כאמור, לייצר בהם תחרות בשל הקושי המובנה להחליף ספקים. בשל כך הם מוּעדים לריכוזיות, על כל המשתמע מכך.

הקושי השני נובע מה"משפטיזציה" של שירותי הטיפול, בעקבות – שוב – חקיקת חוק חובת מכרזים. המעבר ליחסים משפטיים-חוזיים בין משרד הרווחה לבין ספקי השירות בתחום אמנם הסדיר אותו, אבל גם הגביל מאוד את יכולתו של משרד הרווחה "להיפטר" במידת הצורך מספקים פחות מוצלחים – עובדה שבחשבון אחרת גורעת מאיכות השירותים.

אז מה עושים עכשיו?

לכאורה התשובה המתבקשת לשאלה "מה צריך לעשות עכשיו" היא "להלאים, ומיד". אבל יש איתה שתי בעיות. ראשית, הסיכוי שאמנם ניתן יהיה בנסיבות הנוכחיות להחזיר לידיים ציבוריות את השירותים המופרטים הוא קלוש, משום שהדבר יהיה כרוך בקשיים משפטיים, מינהליים, תקציביים ופוליטיים עצומים. שירותי הרווחה בישראל כיום מבוססים באופן כמעט מלא על הפרטה; הלאמה שלהם תצריך רצון פוליטי עצום, שספק רב אם קיים.

שנית, גם אם שירותי הרווחה המופרטים יחזרו בעתיד לידיים ציבוריות, לא יהיה בזה משום פתרון לבעיות המהותיות שכרוכות באספקת שירותי רווחה לאוכלוסיות מוחלשות, שנובעות בראש ובראשונה מאי השוויון המובנה בין מקבלי השירות ונותני השירות, ומהיכולת המוגבלת של מקבלי השירות לשמור על זכויותיהם ועל האינטרסים שלהם. למעשה, זו אחת ההצדקות המרכזיות לחקיקת "חוק זכויות הרווחה לאנשים עם מוגבלויות" שעברה לאחרונה, וחותרת להגביר את השליטה של אנשים עם מוגבלות (או של מי מטעמם) על השירותים שהם מקבלים.

אז אם לא הלאמה (בינתיים), מה כן? צעד ראשון ומתבקש הוא המשך מגמת הגברת הפיקוח מטעם המדינה על השירותים המופרטים, כמו גם על המסגרות הבודדות שאינן מופרטות. פיקוח אפקטיבי מצד המדינה פירושו נוכחות מתמדת ומתמשכת במוסדות השונים. נדגיש כי פיקוח אפקטיבי לא חייב להיות לעומתי; למעשה, מוטב שיהיה מבוסס על מערכות יחסים ועל היכרות עמוקה בין המפקחים והמפוקחים.

במקביל, יש לפעול להגברת הפיקוח הלא-פורמלי על שירותי הרווחה. שירותים אלו צריכים לפעול במסגרת חובת שקיפות ופתיחות כלפי ההורים ובני המשפחות, כך שהאחרונים יוכלו לדעת כיצד מתנהל השירות ביום-יום – החל מהאוכל שמסופק בו ורמת הניקיון שלו וכלה באופי פעילות הפנאי הנהוגה בו – וחשוב מכך, כיצד פועלים אנשי הצוות ומהו היחס שמקבלים החוסים במצבים שונים. זאת כמובן תוך איזון עם הזכות לפרטיות, הן של החוסים והן של העובדים.

כללֵי שקיפות ופתיחות צריכים להיות מוגדרים גם עבור ארגוני חברה אזרחית שעוסקים בייצוג האינטרסים של מקבלי השירותים, כמו גם עבור חוקרים מהאקדמיה. הפיקוח הלא-פורמלי מהווה מנגנון חיוני להצפת בעיות וסוגיות שונות, והוא חיוני במיוחד בהקשר של שירותי הרווחה לחוסים, שמיועדים מעצם טבעם למי שהיכולת שלהם להתלונן או לבטא את הבעיות שמהן הם סובלים היא מוגבלת מאוד.

צעד נוסף שצריך להינקט הוא העצמת חשיבותה של ההכשרה המקצועית והגבהתם של תנאֵי הסף הנדרשים לעבודה בצוותים הטיפוליים והמקצועיים. ההכרה בעבודה החשובה והמאתגרת שעושים העובדים במסגרות הללו צריכה לבוא לידי ביטוי בצעדים קונקרטיים, כמו הסמכתם באמצעות קורסים מתאימים (כיום אין חובת הכשרה עבור אנשי ונשות טיפול לא מקצועיים, כלומר שאינם עובדים סוציאליים, אחיות וכדומה), מתן הכשרות מקצועיות תקופתיות וליווי והנחייה שוטפים. הצעדים הללו עשויים לסייע בצמצום השחיקה הגבוהה של העוסקים בתחום וכן להקשות על כניסתם לתחום של גופים שרואים בשירותים אלו הזדמנות עסקית ותו לא, וחותרים להגדלת שורת הרווח באמצעות העסקה של עובדים חסרי הכשרה הולמת תמורת שכר מינימום.

לבסוף, עקרונות הממשל התאגידי של הגופים העסקיים צריכים להיות מותאמים לתחום, בין השאר באמצעות ייצוג אפקטיבי בוועדים המנהלים הן של מקבלי השירות והן של העובדים. כמו כן, ראוי שהמכירה של מסגרות בבעלות עסקית תחויב באישור של גורם רגולטורי. האינטרס הציבורי בשמירה על חייהם ורווחתם של אנשים עם מוגבלויות לא פחות מהאינטרס הציבורי בשמירה על משאבי הטבע שהביאו את המדינה לשמירה על "מניית זהב" במפעלי ים המלח.

על רונן מנדלקרן

ד"ר רונן מנדלקרן הוא חבר סגל בכיר בבית ספר למדע המדינה באוניברסיטת תל אביב (גילוי נאות: אשתו של הכותב מועסקת בעמותה שמספקת שירותים לאנשים עם מוגבלות עבור משרד הרווחה).