דו"ח שפרסם לאחרונה מרכז טאוב תחת הכותרת "השימוש המוגבר במשככי כאבים נרקוטיים בישראל: תחילתה של מגפה?" אימת את מה שעובדי בריאות הציבור, עובדים סוציאליים, נציגי חברה אזרחית ובעיקר אנשים שמתמודדים עם התמכרויות, חשים מזה זמן רב: מדינת ישראל נמצאת על סף משבר. כבר כיום ישראל נמצאת בין המדינות המובילות בעולם במספר המרשמים למשככי כאבים נרקוטיים לנפש – אותן תרופות שבעשור האחרון גרמו ברחבי העולם לשיעורים גבוהים של תמותה, תחלואה ומצוקות נפשיות וכלכליות כתוצאה מהתמכרות. העלייה המשמעותית ביותר בצריכת משככי כאבים נמדדה בקרב צעירים ללא מחלות ממאירות ברמה סוציו־אקונומית נמוכה.

נטילת משככי כאבים נרקוטיים (אופיואידים) לאורך זמן יוצרת עמידות לתרופה ומובילה לצורך מתמיד בהגברת המינון – תהליך שמגביר את הסיכון למנת יתר ולתמותה, בעקבות שימוש בלתי הולם (misuse) וכן התמכרויות. התמכרויות, בתורן, כרוכות במגוון תופעות שליליות, חלקן מסכנות חיים.

בארצות הברית, בקנדה ובמקומות נוספים בעולם, העלייה במרשמים לאופיואידים הובילה בתוך מספר שנים לעלייה בהתמכרויות ובתמותה ממנות יתר. בישראל המציאות מרמזת על תחילתה של מגמה דומה, ואסור לנו לחכות עד להתפרצותה של מגפה בכדי לפעול. נציין כי בתחום בריאות הציבור, לוקח זמן עד שבעיה מתממשת במלוא חומרתה, הן משום שמנגנוני ניטור דורשים השקעה, והן משום שלוקח זמן לגורם סיכון להפוך לתחלואה ולתמותה. בארצות הברית, לדוגמה, מגפת האופיואידים גם התפתחה באופן הדרגתי.

המציאות הכואבת בישראל מהווה קריאה דחופה לפעולה עבור קהילות בריאות הציבור, מערכות הבריאות והרווחה, וכמובן לאוכלוסיות ברמת פגיעוּת גבוהה. מכל אלה נדרש לפעול במשותף ליישם לקחים ממשבר האופיואידים העולמי, וביניהם: הגברת הפיקוח והבקרה, הבטחת גישה לחלופות בטוחות יותר לניהול כאב, שיפור הנגישות לקבלת טיפול ובכלל זה לשירותי בריאות הנפש ולשירותים הסוציאליים, הרחבת הנגישות לשירותים לטיפול בהתמכרות ולהפחתת נזק, והפחתת הסטיגמה הקשורה לשימוש בחומרים ולהתמכרות.

הופכים למובילים בצריכה ב-OECD

עד שנת 2011, שיעור הצריכה של משככי כאבים אופיואידיים במרשם בישראל היה נמוך למדי, עקב שימוש מועט יחסית באופיואידים חזקים כגון אוקסיקודון או פנטניל. במקום זה הקהילה הרפואית בישראל הסתמכה יותר על חלופות לאופיואידים ועל אופיואידים חלשים, כגון פרופוקסיפן וקודאין. אולם, ב-2011 אסרה ישראל את השימוש בפרופוקסיפן בשל תופעות לוואי קרדיולוגיות נדירות המופיעות כשהוא ניתן במינון גבוה, וב-2015 הגבילה גם את השימוש בקודאין, בעקבות המלצת רשות התרופות האירופית. אולם במקום להעביר חולים מאופיואידים חלשים לאלטרנטיבות לא אופיואידיות, הוחלט להעביר אותם לאופיואידים חזקים ובשנים הללו (2011—2015) נרשמה עלייה תלולה בשימוש בהם, לרבות פנטניל.

עקב העלייה בצריכת פנטניל, שנסקה ב-2014, שיעור העלייה בצריכת אופיואידים בישראל בשנים 2012–2015 היה הגבוה ביותר בין מדינות ה-OECD. מניתוח נתוני המועצה הבינלאומית לבקרת סמים (INCB) עולה כי מאז המצב רק החמיר; צריכת הפנטניל בישראל הוסיפה לעלות, ועלייה זו הציבה אותה בשנת 2020 במקום הראשון בעולם בצריכת אופיואידים במרשם – אפילו יותר מאשר בארצות הברית, שבה צריכת האופיואידים המוגברת בשנות ה-2000 הובילה למגפה שנמשכת עד היום (כ-100,000 אלף מקרי מוות רק ב-2021). חשוב לציין שב-2010, ארצות הברית הגבילה מאוד את רישום האופיואידים החזקים, מה שגרם לירידה ברמת צריכת האופיואידים ממרשם ולזינוק בצריכה לא חוקית של הרואין ופנטניל, שגרם לעוד הרבה יותר מקרי מוות.

הנפקת יתר של מרשמים לצעירים בריאים

מחקר על צריכת אופיואידים בקרב מטופלים בקהילה זיהה שעיקר הצריכה התרכזה אצל חולים שאינם קשישים וללא מחלות ממאירות. אותו מחקר גם מצא שמאז 2014, רוב הגידול בצריכת אופיואידים הוא בקרב מטופלים ממעמד סוציו־אקונומי נמוך (תרשים 1).

בין השנים 2015–2019 נרשמה עלייה בנטילת אופיואידים – הן בתלות ובשימוש לא הולם, והן בהרעלות שנגרמו משימוש באופיואידים ובהם פנטניל, הגורמות להאטה ואף לעצירה של הנשימה שעלולה להביא למוות. ממצאים אלו תואמים דו"חות של המשטרה בדבר עלייה בסחר לא חוקי (לרבות בפיצוציות ובטלגרם, לרבות לקטינים), בשימוש בלתי הולם ובמקרי מוות עקב שימוש בפנטניל.

האם יש בישראל מגפה?

השימוש באופיואידים בישראל עדיין לא הגיע לרמות המגפה בארצות הברית, בקנדה ובמדינות אחרות, אבל העלייה בצריכתם בשנים האחרונות מדאיגה.

האם הדברים מגיעים כדי מגפה? שיעור הנתיחות בישראל הוא מהנמוכים במדינות המפותחות, ולכן קשה מאוד לזהות מקרי מוות שנגרמו עקב שימוש באופיואידים; עובדה זו עלולה בתורהּ למנוע מאיתנו לזהות מגפה מבעוד מועד. עלינו ללמוד ממדינות אחרות, שבהן עלייה במרשמים הובילה בתוך שנים ספורות למגפה של ממש. אסור שהיעדר מנגנוני ניטור מספקים יפתה אותנו להאמין שאין לנו בעיה. ארגונים בשטח שמספקים מענים להתמכרויות כבר מעידים על עלייה בנזקים בעקבות שימוש בלתי הולם באופיואידים, ואסור לחכות עד שהמגפה תפרוץ כדי להתחיל לפעול למנוע אותה.

מה שבטוח הוא, שהתמכרות לאופיואידים כרוכה בסיכונים רבים. לפי המרכז הישראלי להתמכרויות ולפי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הברית (CDC), התמכרות מובילה למגוון תופעות כמו עייפות, טשטוש ובלבול, בחילה, עצירות ודיכוי נשימה חמור אשר עלול לסכן חיים. נטילת אופיואידים לאורך זמן גם גורמת, כאמור, לגוף לפתח עמידוּת למינון שנרשם, וכך נוצר צורך מתמיד בהגברתו. בהיעדר מענה הולם במערכת הבריאות ומעטפת חברתית תומכת, צורך זה עלול להוביל לשימוש מזיק ולחיפוש אחר סמי רחוב כגון הרואין ופנטניל, שמעלים בתורם את הסיכון לנטילת מנת יתר ולתמותה. לצד זאת, הפסקת השימוש באופיואידים בצורה לא מפוקחת עלולה לחשוף את הגוף לתסמיני גמילה קשים, הכוללים כאבי שרירים עזים, הקאות, האצת דופק, עלייה בלחץ הדם, דיכאון והיעדר שינה.

כל רופא טוב מבקש באמת ובתמים לסייע למטופל שסובל מכאב – והאופיואידים אכן מסייעים בשיכוך הכאב, למשל בזמן ניתוח או כתוצאה מסרטן. אבל כשאדם מתחיל לצרוך תרופה נרקוטית בהמלצת רופא שהוא סומך עליו, ללא תוכנית סדורה להפחתה הדרגתית של הצריכה ובלי תמיכה משפחתית וסביבתית להמשך ההתמודדות עם הכאב, הוא עלול להידרדר בנקל להתמכרות קשה. חוסר יציבות, מחסור בזמן ובמשאבים לשיקום והיעדר תמיכה נפשית וסוציאלית – כל אלה מגבירים את הסיכון להתמכרות, וביתר שאת בקרב קבוצות ממעמד סוציו־אקונומי נמוך. התוצאה היא העמקת הפערים ואי־השוויון בבריאות, בפרט כשמדובר באוכלוסיות צעירות ובריאות שיכלו לקבל טיפול רפואי נכון ובטוח יותר, כמו למשל של אופיואיד חלש כמו טרמדול, או תחליף לא־אופיואידי כמו נורופן.

הבעיות הללו אף הוחמרו כתוצאה ממדיניות בריאות ציבורית בעייתית. בשנת 2003 המליץ משרד הבריאות למנוע הנפקת מרשמים לא מוצדקים לאופיואידים על ידי שימוש בבסיס נתונים אלקטרוני רחב, אך המלצה זו לא יושמה בשל מורכבותה ועלותה הגבוהה. ב-2016 פרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל המלצות למניעת הנפקת מרשמים לא מוצדקים לאופיואידים ולטיפול בהתמכרויות, אבל גם ההמלצות האלה לא הוטמעו מספיק בעבודה הקלינית, בעיקר משום שלא עוגנה בנהלים ברורים.

בד בבד, יצרני התרופות משקיעים משאבים רבים בשיווקם ובקידומם של האופיואידים, תוך שכנוע אנשי מקצוע כי מדובר בתרופות בטוחות שהחשש מפניהן מוגזם וכי ההתמכרויות נגרמות באשמת מטופלים לא אחראיים. כך, למשל, פורסם בשעתו תיעוד מהדואר האלקטרוני של ריצ'רד סאקלר, הנשיא לשעבר של חברת התרופות Purdue Pharma, שבו טען כי "משתמשים לרעה באופיואידים אינם קורבנות; הם מקרבנים", ובן שיחו (שאינו מזוהה) ענה כי "המשתמשים לרעה מתים, זו הבחירה שלהם. אני בספק אם אפילו אחד מהם לא יודע מה הסיכונים… אם אנשים מתים בגלל שימוש לרעה בתרופות, אז ברוך שפטרנו".

מה אפשר לעשות

משבר מנות היתר בעולם, שהחל עוד בתחילת שנות ה-2000, והתוצאות ההרסניות של השימוש באופיואידים, כמו אלו שנחוו בצפון אמריקה, הביאו את קהילת בריאות הציבור הבינלאומית למספר תובנות באשר לצעדים שיש לנקוט בתחום.

נוכח העלייה בשיעור המרשמים המונפקים לאופיואידים בישראל, אנו רוצים להציע מספר צעדים שיכולים להגן על מי שפגיעים:

●       חיזוק הפיקוח על הנפקת מרשמים לאופיואידים, לרבות שינויים בשיטת ההתראות בתוכנה הפנימית לניהול המרשמים הקליניים של אנשי הרפואה.

●       רכישת בדיקות סמים בשתן שבודקות גם פנטניל. מרגע שהפנטיל נוסף לבדיקות הסמים בארצות הברית, התגלה שהוא האחראי לרוב מקרי נטלת מנות היתר.

●        הגדלת שיעורי הנתיחות במקרים של חשד למנת יתר והקמת ועדות לבחינת גורמי התמותה. גם כאן, הקמת ועדות בין־מוסדיות בארצות הברית, בעקבות מקרי המוות שנחשדים כקשורים לשימוש בחומרים ממכרים – בשיתוף פעולה, למשל, בין המערכת הרפואית, הקהילה והמשטרה – נמצאו יעילים ביותר, בזכות ההתבוננות האינטרדיסציפלינרית המשותפת של כלל הגופים.

●       שיתוף החולים וליוויָים, כלומר, עדכון החולים ובני משפחתם בזמן הנפקת המרשם בדבר הסיכונים הכרוכים בהתמכרות.

●       הכנת תוכניות טיפול שכוללות צמצום של השימוש באופיואידים בקצב הדרגתי.

●       בדיקות חובה תקופתיות של מטופלים בקופות החולים בזמן נטילת התרופה כדי לפקח על השימוש שלהם בה.

●        ניהול הטיפול בדרך שתביא בחשבון את התנאים הנחוצים להחלמה – טיפול בבריאות הנפש ובצרכים האחרים כגון ביטחון תזונתי, תמיכה משפחתית ודיור יציב. לשם כך, יש להקים מערך תמיכה לטיפול בטראומה ובאי־יציבות חברתית שנובעים מהתמכרות ומשימוש לא נכון באופיואידים. זה אמנם דורש התמודדות עמוקה יותר ויקרה יותר, אבל המקרה האמריקאי כבר הדגים כיצד הפחתה של המרשמים לבדה לא תספיק, וכיצד אי־התמודדות עם הממדים הנוספים של ההתמכרות (בניית מעטפת חברתית, מערך טיפולי תומך ועוד) הוא, בחשבון אחרון, עסק יקר עוד יותר.

●       יש להנגיש למטופלים את שירותי העזרה הסוציאלית של קופות החולים או עזרה סוציאלית אחרת, כמו גם את שירותי בריאות הנפש.

●       הגברת הנגישות למגוון גישות לטיפול בהתמכרות, כגון טיפול בסובקסון, ולשירותים שמפחיתים את הנזק בשימוש באופיואידים, כמו ערכות בדיקת פנטניל, מערך תמיכה ודיור בתקופת ההחלמה, וזמינות ללא מרשם של נלוקסון – תרופה מצילת חיים במקרה של מנת יתר.

●        מעקב ואינטגרציה של נתונים על אודות השימוש באופיואידים והתוצאות השליליות של השימוש בהם, לרבות פרסום נתונים לציבור בזמן אמת, או קרוב לכך. זמינוּת הנתונים גם תאפשר לקהילת המחקר בישראל למלא את חלקה בניטור מגמות, בהערכת צעדי מדיניות ותוכניות, בזיהוי נקודות תורפה ובהנגשת שותפויות, ולנסח המלצות להתמודדות עם התופעה.

בנוסף, יש לוודא ששירותים סוציאליים שונים אינם מותנים בגמילה בשימוש בסמים; בהקשר זה, יש לאמץ את גישת מזעור נזקים, שממקדת את ההתמודדות בהפחתת נזקי השימוש ולא בגמילה (ולפיכך מספקת להם מזרקים נקיים, תחליפים כגון מתדון ונולוקסון, שימוש מבוקר בסם ועוד), ושמכירה בזכותם של מתמודדים עם התמכרות לזכות גם כן בבריאות, בחמלה ובתמיכה.

הגברת הנגישות לטיפול דחופה במיוחד לאור יוזמות של משרד הבריאות וקופות החולים להפחתת רישום הפנטניל, שעלולות להגדיל את כמות המכורים שזקוקים לטיפול. בהיעדר טיפול מתאים, הם עלולים להידרדר לסמי רחוב. על כן חשוב להימנע מהטעות של ארצות הברית שהגבילה ב-2010 את הגישה לאופיואידים החזקים ללא אספקת שירותי טיפול לאנשים עם התמכרויות וכתוצאה מכך רבים עברו להשתמש בהרואין ובפנטניל מוברח – סמים קטלניים בהרבה.

כוחה השלילי של הסטיגמה

כל ההמלצות הללו, לצד חינוך ציבורי ולמידה הדדית בין קהילות מקצועות הבריאות, העבודה הסוציאלית, הטיפול בהתמכרויות, וגם, ואולי בעיקר, כל אדם שחוֹוֶה כיום או שחווה בעבר התמכרות לאופיואידים, יכולים לתרום להפחתת הסטיגמה שמלווה את השימוש בסמים והתמכרות, ומונעת ממי שמתמודד עם התמכרות לקבל סיוע.

פעמים רבות הסטיגמה מונעת מהמטופל לשתף את הסביבה הקרובה במצבו האמיתי, עד שהמצב כבר חמור מדי. הסטיגמה גם גורמת לחברה להתייחס בשיפוטיות יתרה כלפי התמכרויות, על אף שהמציאות הנוכחית – שבה התמכרות לתרופות במרשם היא מהקשות ביותר בנמצא – צריכה דווקא ללמד אותנו שיעור בצניעות ובחמלה, בבחינת "זה יכול לקרות לכולם"; היא בוודאי לא מצדיקה עוינות והדרה.

על פי הנתונים נראה שבשנה האחרונה החל שינוי מגמה בצריכת אופיואידים, גם היחס של משרד הבריאות וקופות החולים משתנה, אך עדיין מדובר בנתונים גבוהים. חייבים להמשיך לעקוב ולהפעיל תוכנית לאומית כוללנית. אם נצליח ללמוד מלקחים כואבים שחוו מדינות רבות בעולם, נוכל לצמצם את התוצאות ההרסניות של הגידול בתסמונת האופיואידים ושל תמותה ממנות יתר בישראל, לחזק את הסולידריות החברתית עם מי שחי בכאב ובפגיעות, ולספק טיפול טוב יותר למי שזקוקים לו.

על הכותבים:

ד"ר ינאי קרנצלר הוא פוסט-דוקטורנט בבית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון.

אורן מירון הוא דוקטורנט במחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון.

פרופ' נדב דוידוביץ'הוא ראש תחום מדיניות בריאות במרכז טאוב וראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון.