מערך בריאות הנפש הגיע לרגע האמת כשהוא מרוסק. כך זה קרה

"למערך בריאות הנפש חסר כוח אדם, והמדינה מתבססת על מתנדבים כדי לטפל במפוני הדרום", קראה כותרת ב"הארץ", 12 יום לאחר המתקפה והטבח הנוראיים בעוטף עזה. בגוף הידיעה דוּוח שבחוזר שהוציא משרד הבריאות נכתב כי "האמצעים העומדים למימוש המשימה של מתן סיוע נפשי הם מוגבלים" וכי המשרד קורא למטפלים להירשם להתנדבות ארוכת טווח.

חרף קיצוניותה של הבקשה, היא לא הפתיעה איש. הכתובת היתה על הקיר. אנשי המקצוע התריעו זה שנים על ייבוש התקציבים, גריעת התקנים ו־ויתור על שירותים קריטיים – אבל במשרד הבריאות סירבו להקשיב. התוצאה היא שמתקפת ה-7 באוקטובר פגשה (גם) בתחום בריאות הנפש שוקת שבורה.

אז איך זה קרה? ומה צריך לעשות כעת?

החטא הקדמון

השנה: 2015. ראש הממשלה (איך לא): בנימין נתניהו. שר הבריאות: אין. סגן שר הבריאות יעקב ליצמן מעביר – בצו, לא בחקיקה – את "הרפורמה בבריאות הנפש בישראל". מדוע בצו? כי ניסיונות להעביר את הרפורמה בחקיקה לא צלחו זה 20 שנה, מהסיבה הפשוטה שזו רפורמה רעה. היא נועדה, בתמצית, להעביר את האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים השונות.

כלומר – אם עד 2015 רוב שירותי בריאות הנפש סופקו לציבור במרפאות ממשלתיות, הרי שמאז השירותים מסופקים ישירות על ידי קופות החולים, או על ידי ספקי חוץ שלהן, ומתן השירותים הוא באחריות הקופות. משרד הבריאות מסתפק בהנחיית הקופות אילו שירותים עליהן לספק. הנימוק היה שמשרד הבריאות איננו יכול להיות גם הרגולטור וגם הספָּק, ולכן, כמו בשירותי הבריאות האחרים, צריכה להיות הפרדה. אלא שהרציונל הביורוקרטי להלכה נועד להסוות מהלך ברור של הפקרה למעשה – הפקרת בריאות הנפש של אזרחי ישראל.

על מנת להבין במה הדברים אמורים, יש לחזור אחורה לחוק הבריאות הממלכתי מ-1995. החוק קבע שורה של שירותים שאזרחי ישראל זכאים לקבל מהמדינה – בחינם, בזמן סביר ובמרחק סביר. בין השירותים הללו נמנו גם שירותים מתחום בריאות הנפש. השירותים הפסיכולוגיים, לדוגמה, הוגדרו בחוק כשירותים שיינתנו על ידי פסיכולוגים מומחים בתחומם, וזאת תחת קריטריונים מחמירים ופיקוח הדוק של המדינה ב"חוק הפסיכולוגים". השירותים הסוציאליים הוגדרו באופן דומה. כך, זכאי היה כל אזרח לשירותי אבחון והערכה פסיכולוגיים, טיפול פרטני זוגי, משפחתי וקבוצתי, התערבות פסיכולוגית בזמן משבר ועוד ועוד.

אלא שהרפורמה שיושמה ב-2015 צמצמה באופן דרסטי את הזכאות לשירותי פסיכולוגיה ציבורית מקיפים מידיי פסיכולוגים קליניים. בהסכמים שחתם משרד הבריאות עם קופות החולים (שבהיותן האחראיות כעת על מתן שירותי בריאות הנפש, קיבלו תוספת של מאות מיליוני שקלים לתקציבן מדי שנה) הוחלט שהזכאות לטיפול פסיכולוגי תותנה במתן אבחנה פסיכיאטרית. כלומר, ילד שהוריו עוברים גירושים מכוערים והוא מפתח מצוקה חריפה אבל לא דיכאון קליני – אינו זכאי לטיפול. וזו רק דוגמה אחת, כמובן.

הוחלט גם על "יעדי הרפורמה": למשל, מספר יעד של "מגעים" בין כל מטופל עם גורמי הטיפול, או אחוז האוכלוסייה שיש לשאוף לטפל בו. היעדים הללו מלכתחילה היו נמוכים מהסטנדרט העולמי, והיום אנו יודעים שקופות החולים לא עומדות אפילו בהם. כן הוחלט על שינויים נוספים – שינויים שפגעו בסודיות שלנו, במקצועיות המערך ועוד. ובסופו של דבר, הוחלט גם שלא "לצבוע" את התקציב אשר קופות החולים קיבלו מהמדינה, כלומר לא לחייב אותן להקדיש את התוספת שקיבלו לשירותי בריאות הנפש בהכרח. לימים, ראשי הקופות הודו בפה מלא שלפחות מחצית מהתקציב אכן לא הגיעה לשירותי בריאות הנפש.

כל עבודת המניעה נמחקה

וכך, למן שנת 2015, מקוצצים שירותי בריאות הנפש הציבוריים בשיטת הסלאמי. בתחילת הדרך, עיקר ההפקרה התבטא בסירובו של משרד הבריאות למלא את תפקידו כרגולטור ולפקח על פעולות קופות החולים. עדות מוחצת לכך ניתנה בדיון המתנהל בימים אלה בבג"ץ, בעקבות עתירה נגד ההמתנה הארוכה לתורים עבור שירותי בריאות הנפש – משרד הבריאות הצהיר במסגרת הדיון שאין לו נתונים על תורי ההמתנה. כלומר, המשרד לא פיקח על תורי ההמתנה וגם לא על המענים הניתנים, אין לו מידע כמה טיפולים פסיכולוגיים ניתנים, כמה התערבויות סוציאליות נעשות, וכמה תרופות פסיכיאטריות נרשמות. פשוט אין.

במצב שבו, מחד גיסא, התקציב אינו צבוע, ומאידך גיסא, אין שום קריטריונים שהרגולטור אוכף – ההפקרות חוגגת. תורי ההמתנה נעו בין חצי שנה בתחילת הרפורמה לשנה־שנתיים ואף יותר בימי הקורונה (ואפשר רק לדמיין מה יביאו החודשים הקרובים). כמות ה"מגעים" היתה נמוכה מיעדי הרפורמה. גם אחוז האוכלוסייה שקיבל טיפול לא עמד ביעדים. בד בבד, על אנשי המקצוע הופעלו לחצים לקצר טיפולים, או לשנות את מתכונתם, שלא על פי שיקול דעת מקצועי. כמות מרשמי התרופות הפסיכיאטריות – עלתה.

ובעיקר, זכאויות לטיפולים הלכו והצטמצמו, שכן מרגע שנפתח הפתח שאִפשר לקופות להתנות טיפול פסיכולוגי באבחנה פסיכיאטרית, שירותים רבים שהיינו זכאים להם נלקחו מאיתנו בִן־רגע. אפשר למנות ביניהם שירותים כמו טיפול זוגי (שיכול למנוע גירושים או לשפר את תפקוד ההורים), טיפול משפחתי (כאשר מסגרות החינוך מתקשות להחזיק ילד מסוים וההבנה בעקבות כך היא שיש בעיה בדינמיקה המשפחתית), טיפול פסיכולוגי עבור אדם שעבר תאונת דרכים ומתקשה לחזור למעגל העבודה, למרות שאינו חווה פלאשבקים או סיוטים או חרדות או שאר סימפטומים מוגדרים, ועוד.

המשותף לכל המקרים הללו הוא, כאמור, שאינם מזכים בטיפול על בסיס אבחנה פסיכיאטרית, חרף מצוקה נפשית משמעותית ולמרות העובדה שהטיפול יכול למנוע הידרדרות בתפקוד, או לחילופין לסייע לחזרה לתפקוד. התוצאה לרוחב החזית היא שכּל עבודת המניעה נמחקה אט־אט מהמערכת. מטפלים רק במקרים קשים, שכבר התפתחו לכדי פתולוגיה.

הטייה מקצועית הפוגעת באיכות השירות

מכאן הסיפור הלך והסתבך עוד יותר. משום שעל ההפקרות הרגולטורית התיישבה גם הפקרות מקצועית: פקידי משרד הבריאות החלו לפעול במחשכים על מנת למנוע את הזכות לטיפול פסיכולוגי מהאזרחים, לטובת אבחנות פסיכיאטריות הזמינוֹת־יותר. בכך, לא זו בלבד שצמצמו את מחויבות המדינה לאזרחיה, אלא גם הנציחו, ועדיין מנציחים, הטייה מקצועית בעייתית המאפיינת את משרד הבריאות – משרד שבו הפקידות הבכירה הרלוונטית נמנית עם הסקטור הפסיכיאטרי.

בעוד שבעולם מאומצת באופן נרחב גישה הוליסטית המשלבת טיפול פסיכולוגי, סוציאלי ורפואי, הרי שבישראל מנוהל המערך באופן מוטה־פסיכיאטריה במובהק. מדוע זו בעיה? כשיש לך ביד פטיש, כל בעיה נראית כמו מסמר, אלא שטיפול פסיכיאטרי איננו תמיד הפתרון. לראיה, הציבור מצביע ברגליו ומחפש במרבית המקרים טיפול פסיכולוגי וסיוע סוציאלי – גם במחיר עלויות אסטרונומיות, כפי שנהוגות בשוק הפרטי.

אולם ההטייה הזאת איננה מסתכמת בהפנייה לטיפול הלא־נכון. כאשר הקהילה הפסיכיאטרית־הרפואית שולטת ביד רמה בשירותי בריאות הנפש, כל ההתייחסות של המערכת היא רפואית. כך, למשל, אם בעבר רוב מנהלי תחנות בריאות הנפש היו פסיכולוגים ועובדים סוציאליים, הרי שכיום כ-95 אחוז מהם הינם פסיכיאטרים. ההתנהלות והחשיבה המקצועית מושפעות מכך דרמטית, כמובן. ההשלכות הן רבות ומגוונות: קופות חולים שונות מערימות קשיים על הפונים ומתְנות טיפול בראיון קבלה פסיכיאטרי (אשר איננו נדרש בחוק); הן מפנות שוב ושוב את מבוטחיהן לקבלת טיפולים פסיכולוגיים בתשלום (ב"הסדר עצמאים" הממומן בחציו על ידי המטופל ובחציו על ידי הקופה), למרות שהן מחויבות ליידע אותם על האפשרות החינמית לקבלת השירות; ועוד.

ובו בזמן – בעלי המקצוע נדרשים שוב ושוב לקצר טיפולים, להשתמש בשיטות טיפול מסוימות ולא אחרות, להתנהל על פי שיקולים מערכתיים. ותמוה הדבר – האם ניתן להעלות על הדעת מצב שבו מנחים אונקולוגים, "אנא צמצמו את כמות סבבי הכימותרפיה שאתם נותנים"? האם הגיוני להורות לאורתופדים, "יש להניח גבס רק על שבר פתוח ולא על שבר פשוט"? אם אכן מתעקש המשרד על התייחסות רפואית גרידא למערך בריאות הנפש, מדוע שיקולים מערכתיים מתערבים בשיקול הדעת המקצועי של אנשי המקצוע?

אנשי מקצוע שעובדים במערך – הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים – ניסו זה שנים להיאבק בסלאמי הנפרס לנגד עיניהם. הם זעקו, הפגינו, פרסמו מאמרים, אפילו שבתו, ובעיקר, נכנסו במשך שנים תחת האלונקה כשהסכימו לעבוד, חרף החוליים הקשים של המערכת, עבור 40 שקל לשעה בתנאים של עומס־יתר וחוסר הערכה מקצועית.

אולם בשנתיים־שלוש האחרונות, קצת אחרי משבר הקורונה, נדמה שנקעה נפשם. אנשי מקצוע ותיקים רבים מספור, אנשי ה-40 שקל לשעה, החליטו שאינם יכולים עוד ונטשו את השירות הציבורי. על פי סקרים שונים שנערכו, כ-15 אחוז מהפסיכולוגים עזבו את המערך, שממילא סבל מתת־איוּש, בתקופה של חודשים ספורים. זו עוד לבנה שנשלפה מקיר "המערך הציבורי" ההולך ומתמוטט.

המתקפה פגשה שוקת שבורה

ואז הגיעה מתקפת ה-7 באוקטובר. וקרה בעקבותיה דבר מדהים: אלפי אנשי טיפול התנדבו לסייע ובתוך שעות הקימו, יש מאין, את כל מה שלא קיים בשירות הציבורי – מענה מיידי, מניעתי, מותאם אוכלוסייה, מופעל על ידי שיקול מקצועי, פרוס גאוגרפית וגמיש. לשם כך, אלפי פסיכולוגים עזבו בן־לילה את הקליניקות שלהם והתגייסו – מי למילואים, מי למלונות, מי למענה דרך אינספור יוזמות אזרחיות.

ומשרד הבריאות מה? רק אחרי 12 ימי לחימה, בתי החולים קיבלו הנחייה ממשרד הבריאות לקחת אחריות על נקודות האיסוף השונות של מפוני עוטף עזה. אלא שהמשרד "שכח" שעם ההנחייה צריך להגיע גם תקציב ייעודי כדי למלאהּ. אז בצר להם, בתי החולים יצאו בשורה של "גיוסים"… בהתנדבות! איך מערך ממשלתי למענה ארוך טווח אמור להתבסס על מתנדבים? האם האנשים הללו לא אמורים בעצמם להתפרנס?

זה היה רעיון כה מופרך, עד שכעבור חמישה ימים גם משרד הבריאות חזר בו – לא מעט בזכות מחאה תקשורתית וציבורית נרחבת. במקום הקריאה להתנדב, גובש מתווה עם האוצר על תשלום למטפלים (שטרם פורסם שעה שדברים אלה נכתבים). אולם היתה באפיזודה הזאת כדי להעיד כאלף עדים על מצבו השבור של מערך בריאות הנפש הציבורי.

לאן ממשיכים מכאן

מה צריך לקרות עכשיו? המשבר הלאומי שנוצר אחרי מתקפת ה-7 באוקטובר והמלחמה שהחלה בעקבותיה גרמו – ועוד יגרמו – למצוקה נפשית משמעותית במעגלים השונים: נפגעים, מפונים, קרובי משפחה וכלל הציבור. חשוב לזכור כי על פי הספרות המקצועית, כ-80 אחוז מהאנשים הנחשפים לטראומה עוברים החלמה טבעית ואינם מפתחים תסמונת פוסט־טראומטית או פסיכופתולוגיה מאז'ורית אחרת. אולם לצד זאת, אין עוררין על כך שרבים מאוד, מאוד, יצטרכו סיוע נפשי – הן כמניעה (חזרה למסלול ההחלמה הטבעית) והן כסיוע, אף אם לא תתפתח אצלם הפרעה קלינית (זו ש"מחפשים" האבחונים הפסיכיאטריים שבהם דנּו קודם).

כדי לשמור על החוסן הנפשי כעת, לאפשר תפקוד מיטבי ולמנוע משבר נפשי בקנה מידה גדול יותר בהמשך, יש צורך במענה מקצועי נרחב ומיידי. עכשיו, לא מחר. אמנם השבועיים־שלושה הראשונים של הלחימה התאפיינו בהתארגנויות אזרחיות מבוססות־מתנדבים, אך כדי להתמודד בצורה הטובה ביותר עם חודשי הלחימה הארוכים שעוד נכונים לנו, ועם המצוקה הנפשית שצפויה להתנחל בקרב מטופלים לאורך שנים, יש צורך בתוכנית חירום לאומית שתכלול השקעת משאבים וחשיבה יצירתית מחוץ לקופסה.

הפתרון שמציעה אני ומציעים חבריי לתנועת "בנפשנו" – הנאבקת זה שמונה שנים על הצלת מערך בריאות הנפש – הוא שינוי הפריזמה של הטיפול במערך, ממודל הנשען על טיפול תרופתי למודל המחזק את המבנה והחוסן הנפשי. עיקריו: על משרד הבריאות להקים באופן מיידי מרפאות פסיכולוגיות בפריסה ארצית, על ידי גיוס כ־1,000 פסיכולוגים קליניים מורשים הקיימים בישראל (יש כ-5,000 בגילאי העבודה) שאינם מועסקים כיום בשירות הציבורי (כיום מועסקים בציבורי כ-1,200 פסיכולוגיים קליניים בחצאי משרות).        

לשם כך משרד הבריאות צריך לאפשר תשלום הולם (לכל הפחות 80 שקלים לשעה); להנחות את הקופות לבטל את הדרישה לאבחנה פסיכיאטרית כתנאי סף לטיפול (ובכך לאפשר גם עבודה מניעתית); להנחות את הקופות לאפשר שירותי Walk-in למרפאות, כלומר לבטל חסמי גישה כגון התחייבויות, טפסי 17, הפניות מרופא וכדומה.

זאת ועוד, משרד הבריאות צריך לאפשר למרפאות כאלו להתנהל ללא התנייה של ניהול פסיכיאטרי (נוהל המחייב נוכחות של רופא בכל טיפול) – שהרי נזכור: מרבית המקרים לא יצריכו טיפול פסיכיאטרי וממילא יש מחסור בפסיכיאטרים בארץ, כך שעדיף לשמור אותם לטיפול עבור מי שזקוק להם, ולא למינהלות ולביורוקרטיה.

מודל כזה ישחרר את צוואר הבקבוק של מתן אבחנות פסיכיאטריות (המערכת איננה עומדת בעומס שהוליד הצורך להעריך כל מקרה ומקרה), משום שהערכות לא יידרשו כעת, והוא נשען על כוח אדם מיומן, מקצועי ובעיקר – זמין ב"דקת קריאה". אם ישכיל משרד הבריאות לבחור בדרך חדשה, ולא להמשיך לפרוס את הסלאמי, הרי שאולי נמצא נקודה קטנה של אור ותקווה בתוך החושך הנורא שנפל עלינו.

על ד"ר ירדן מנדלסון

פסיכולוגית קלינית מומחית, לשעבר יו"ר חטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות ומובילת המאבק למען הפסיכולוגיה הציבורית. כיום חלק מתנועת "בנפשנו" למען מענה מקצועי זמין ותואם לכל דורש.